Optimal therapieren kann auch weniger Medikamente bedeuten

Eine europäische Studie hat die Probleme Multimorbidität und Polypharmazie nun näher beleuchtet. Hierfür wurde der Zusammenhang zwischen Diabetes-Überbehandlung und 1-Jahres-Funktionseinbußen, Krankenhausaufenthalten und der Sterblichkeit bei älteren stationären Diabetespatienten untersucht. Laut der Forschungsdaten steht eine Übertherapie mit blutzuckersenkenden Medikamenten bei älteren Menschen mit Diabetes mit einer erhöhten Sterblichkeit in Verbindung.

Ältere multimorbide Patienten mit Typ-2-Diabetes (T2D) nehmen häufig zahlreiche blutzuckersenkende Medikamente sowie weitere Medikationen für Begleiterkrankungen ein. Dies nennt man Polypharmazie. Übertherapie ist bei diesen Patienten ein häufiges und schwerwiegendes Problem. Eine europäische Studie hat die Probleme Multimorbidität und Polypharmazie nun näher beleuchtet. Hierfür wurde der Zusammenhang zwischen Diabetes-Überbehandlung und 1-Jahres-Funktionseinbußen, Krankenhausaufenthalten und der Sterblichkeit bei älteren stationären Diabetespatienten untersucht.

Auswirkung von Übertherapie bei Personen mit Typ-2-Diabetes über 70 Jahren

Es handelt sich um eine Zusatzstudie zum europäischen multizentrischen OPERAM-Projekt über multimorbide Patienten im Alter von ≥70 Jahren mit T2D und glukosesenkender Behandlung. Die Überbehandlung von Diabetes wurde gemäß der Leitlinie der Endocrine Society von 2019 definiert. Der HbA1c-Zielbereich wurde entsprechend dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten und der Verwendung von blutzuckersenkenden Medikamenten mit hohem Hypoglykämierisiko (Unterzuckerung) individualisiert. Mithilfe multivariabler Regressionen wurde der Zusammenhang zwischen der Übertherapie von Diabetes und den drei Studienendpunkten evaluiert. Von 490 Patienten mit T2D unter glukosesenkender Therapie (mittleres Alter: 78 Jahre; 38 % Frauen) wurde bei 168 (34,3 %) eine Überbehandlung mit Diabetesmedikamenten festgestellt. Bei den Patienten mit überbehandeltem Diabetes gab es im Vergleich zu den nicht überbehandelten Patienten keinen Unterschied bei den Funktionseinbußen (29,3 % vs. 38,0 %; p = 0,088) und der Hospitalisierungsrate (107,3 vs. 125,8/100 Patientenjahre; p = 0,115). Jedoch war die Sterblichkeitsrate bei überbehandelten Patienten (32,8/100 Patientenjahre) höher als bei nicht überbehandelten Patienten (21,4/100 Patientenjahre; p = 0,033). In multivariablen Analysen war eine Übertherapie weder mit einer funktionellen Verschlechterung noch mit Krankenhausaufenthalten assoziiert (Hazard Ratio, HR: 0,80; 95 % Konfidenzintervall, KI: 0,63 – 1,02). In der Gruppe mit Übertherapie konnte eine höhere Sterblichkeitsrate (HR: 1,64; 95 % KI: 1,06 – 2,52) beobachtet werden.

Übertherapie mit höherer Sterblichkeit assoziiert

Die Überbehandlung von Diabetes war demnach mit einer höheren Sterblichkeitsrate verbunden. Krankenhausaufenthalten oder Funktionseinbußen wurden nicht häufiger beobachtet als in der Vergleichsgruppe. Laut der Studienautoren sollten interventionelle Studien durchgeführt werden, um die Auswirkungen einer Reduktion der blutzuckersenkenden Medikamente auf die klinischen Ergebnisse bei überbehandelten Patienten zu untersuchen.

Quelle: DeutschesGesundheitsPortal

Wunden beim Typ-2-Diabetes: welche Rolle die Ernährung spielt

Chronische Wunden sind eine der vielen Folgeerkrankungen des Typ-2-Diabetes, die für die Patientinnen und Patienten mit einem hohen Leidensdruck verbunden sind. Wie groß das Risiko für die Entstehung schlecht heilender Wunden ist, hängt – wie bei vielen Diabetesfolgen – auch von der Ernährung ab. Welchen Einfluss aber hat die Ernährung auf bereits bestehende Wunden und worauf sollten Wundpatienten achten?

Hauptziel der Diabetesbehandlung ist eine gute Stoffwechselkontrolle. Wenn der Blutzucker durch das Zusammenspiel von Ernährung, Bewegung und eventuellen Medikamenten optimal eingestellt ist, vermindert das nicht nur das Gefäßrisiko, sondern es sorgt auch dafür, dass die Nervenfunktion erhalten bleibt. „Beide Faktoren, die Schädigung von Nerven und von Blutgefäßen, tragen entscheidend zur Entstehung chronischer Wunden bei“, sagt Professor Dr. med. Thomas Skurk, Leiter des Forschungsschwerpunkts Humanstudien am Institute for Food & Health (ZIEL) der Technischen Universität München (TUM). Die verminderte Sensibilität in den Füßen, die mit der zuckerbedingten Nervenschädigung einhergeht, steigert das Risiko für Verletzungen und sorgt dafür, dass diese nicht sofort von Betroffenen bemerkt werden. Eingeschränkte Gefäßfunktion und Mangeldurchblutung wiederum führen dazu, dass Geschwüre entstehen, die nicht oder nur schwer verheilen.Wenn bereits eine chronische Wunde besteht, ist die Rolle der Ernährung nicht mehr so leicht zu fassen. Denn auch wenn viele Diabetes-Typ-2-Betroffene übergewichtig sind, weisen etliche zugleich eine Mangelernährung auf. „Viele Patienten sind mit bestimmten Nährstoffen unterversorgt, die für die Immunabwehr und für die Wundheilung wichtig sind“, betont Skurk. Das gelte nicht nur für geriatrische Patienten, wenngleich das Risiko bei diesen besonders hoch sei. Um den Mangel nicht zu verschärfen, eine ausreichende Energiezufuhr zu sichern und den Allgemeinzustand zu erhalten, sei nicht immer eine rasche Gewichtsreduktion möglich. Gerade bei großflächigen Wunden kommen noch andere Probleme hinzu, die sich unmittelbar auf die Ernährung auswirken. „Hier kann es durch Wundsekrete zu einem ausgeprägten Flüssigkeits- und Eiweißverlust kommen, der ausgeglichen werden muss“, sagt Skurk. Bei der Erhöhung der Trinkmenge sowie bei einer proteinreichen Ernährung müssten jedoch zugleich auch andere häufige Diabetes-Komplikationen wie Herz- oder Nierenerkrankungen im Blick behalten werden. Versuche, die Wundheilung mithilfe bestimmter Aminosäuren, Vitamine oder Mineralstoffe zu verbessern, hätten bislang nicht zum Durchbruch geführt, so der Münchener Experte weiter. Ein nachgewiesener Nährstoffmangel sollte jedoch in jedem Fall ausgeglichen werden.

Ob und wie sich die Heilung bereits bestehender Wunden durch solche Ernährungsinterventionen fördern lässt, ist noch unklar, denn Studien zu diesem Thema sind rar. „Lokale Maßnahmen wie Wundsäuberung, Wundabdeckung und Infektionskontrolle sind für den Heilungsprozess sicher entscheidender“, so Skurk. Das größere Potenzial für einen Ernährungseffekt liege vorwiegend in der Prävention. Alles, was dabei helfe, einen Typ-2-Diabetes gar nicht erst entstehen zu lassen – also eine gesunde, ausgewogene Ernährung und ausreichende Bewegung –, trage auch dazu bei, chronische Wunden zu verhindern, auch und vor allem wenn bereits ein Typ-2-Diabetes bestehe.

Quelle: DDG

Zahl der Amputationen bei Menschen mit Diabetes zu hoch – Unnötige Eingriffe durch Aufklärung und strukturierte Behandlungskonzepte vermeiden

Etwa 2,6 Millionen Menschen entwickeln im Laufe ihrer Diabeteserkrankung ein Diabetisches Fußsyndrom (DFS). Häufig werden Symptome zu spät erkannt – dann sehen Ärzte und Ärztinnen manchmal nur noch den Ausweg der Amputation. Eine Maßnahme mit weitreichenden Folgen: Denn mit dem Verlust des Körperteils ist mit Einschränkungen der Lebensqualität und auch der Lebenszeit zu rechnen. Betroffene können ihren Alltag nicht mehr selbstständig bewältigen und auch ihr Sterberisiko ist mit über 50 Prozent fünf Jahre nach Amputation deutlich erhöht. Diese weitreichende Entscheidung sollte immer durch eine Zweitmeinung abgesichert werden – ein gesetzlich verbrieftes Patientenrecht, das in der Versorgungswirklichkeit allerdings noch nicht angekommen ist.

Über 70 Prozent der Amputationen an Zehen, Füßen und Beinen werden bei einem DFS durchgeführt. Bei diesem Krankheitsbild ist das Druck- und Schmerzempfinden in den Füßen und Beinen gestört, weshalb Betroffene kleine, aber auch größere Verletzungen häufig nicht rechtzeitig bemerken. Durch das fehlende Schmerzempfinden werden verwundete Extremitäten nicht geschont und immer wieder neu verletzt. Ein zusätzliches Problem: In 50 Prozent der Fälle liegt zusätzlich eine Durchblutungsstörung vor, die eine Wundheilung betroffener Körperteile behindert. „Unbehandelt oder zu spät behandelt kann jede kleine Verletzung zu schweren Folgen führen, von der Bildung von Geschwüren bis hin zum Absterben von Gewebe und dadurch zur Amputation von Zehen, Fuß oder Bein“, sagt Dr. med. Michael Eckhard, ärztlicher Leiter des Diabeteszentrums am Uniklinikum Gießen/Marburg.

Verletzungen rechtzeitig erkennen und richtig behandeln

„Um Patientinnen und Patienten mit einem aktiven Diabetischen Fußsyndrom die richtige Versorgung zu bieten, müssen diese direkt zu Behandlungsbeginn an spezialisierte Einrichtungen mit einem multidisziplinären Behandlungsteam überwiesen werden“, fordert Eckhard. Doch das entspräche nicht der Versorgungsrealität in Deutschland, da zertifizierte Fußbehandlungseinrichtungen noch nicht flächendeckend etabliert seien. „Dabei trägt eine frühzeitige Behandlung durch ein spezialisiertes Behandlungsteam entscheidend zum Erfolg der Therapie bei und kann sogar Amputationen vermeiden“, betont Eckhard, Sprecher der Arbeitsgemeinschaft Diabetischer Fuß der DDG. „Damit können wir wirksam und nachhaltig die Krankheitslast für Betroffene und die Krankheitskosten für das Gesundheitssystem senken.“

Betreuung von Betroffenen in Fußnetzen

Zur frühzeitigen Behandlung vom DFS wurden seit 2002 deutschlandweit acht regionale Fußnetze aufgebaut. „Diese interdisziplinären Teams arbeiten mit einheitlichen Qualitätsrichtlinien: Dazu gehört die spezielle Ausbildung der Mitarbeitenden, einheitliche Mindeststandards in den Zentren und eine kontinuierliche Erhebung vergleichbarer Daten zum Krankheitsbild, die in Qualitätszirkeln anschließend diskutiert werden“, so Dr. med. Dirk Hochlenert vom ambulanten Zentrum für Diabetologie, Endoskopie und Wundheilung in Köln. „Außerdem bieten sie eine dringend benötige gemeinsame Plattform für den regelmäßigen fachlichen und persönlichen Austausch.“ Der Erfolg ist für den Experten sichtbar: Insgesamt wurden bereits 70 000 Menschen in das strukturierte Behandlungskonzept aufgenommen und erfolgreich behandelt. Es zeigte sich, dass die Amputationsrate oberhalb der Knöchel von dort betreuten Patienten von 2,8 Prozent auf 0,4 Prozent gesunken ist.

Aufklärungs- und Informationskampagne: Amputation – NEIN, Danke!

Um über Strategien zur Vermeidung und Behandlung einer DFS-Erkrankung informieren zu können, hat die AG Diabetischer Fuß der DDG zusammen mit an der Behandlung des DFS beteiligten Fachgesellschaften und Selbsthilfeorganisationen eine Informationskampagne ins Leben gerufen. Unter dem Titel „Amputation – NEIN, Danke!“ finden Betroffene, Angehörige oder am Thema Interessierte eine Liste mit Anlaufstellen für Zweitmeinungsgeber sowie weitere Hilfestellungen in Bezug auf eine Amputationsvermeidung. Die Kampagne beschäftigt sich darüber hinaus mit qualitätssichernden Maßnahmen, um eine umfassende und hochwertige Behandlung nach einheitlichen Standards zu gewährleisten.

Spezialisierte Fußbehandlungszentren der AG Diabetischer Fuß DDG:

www.ddg.info

Stress erhöht das Schlaganfallrisiko um bis zu 30 Prozent – DSG empfiehlt stressreduzierende Maßnahmen zur Prävention

Zu viel Stress ist ungesund – das ist allgemein bekannt. Wie sehr dieser das Schlaganfallrisiko erhöhen kann, belegt nun eine aktuelle Studie: In der internationalen, retrospektiven Fallstudie mit 26.812 Personen aus 32 Ländern wiesen Wissenschaftler der Universität Galway (Irland) einen deutlichen Zusammenhang zwischen einem Hirninfarkt und einem erhöhten Stresslevel nach. Das Ergebnis: Aus der Gruppe der Schlaganfall-Betroffenen berichteten rund 21 Prozent von einem erhöhten Maß an Stress, während es in der Kontrollgruppe, die sich aus Personen ohne einen Hirninfarkt zusammensetzte, nur 14 Prozent waren. Die Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG) weist auf dieses Risiko hin und rät dringend zur Stressprävention. Sie ruft weiter dazu auf, bei Schlaganfallsymptomen – Sprachstörungen oder Lähmungen – unverzüglich medizinische Hilfe zu suchen, um Langzeitschäden zu verhindern.

In Deutschland erleiden jährlich etwa 270.000 Menschen einen Hirninfarkt. Risikofaktoren dafür sind beispielsweise Übergewicht, Stoffwechselstörungen, Bluthochdruck oder Rauchen. Die aktuelle irische Studie zeigt nun, dass auch Stress einen Schlaganfall begünstigen kann. „In der Untersuchung wurden die Risikofaktoren des Herzkreislaufsystems sozusagen „herausgerechnet“ und nur der Zusammenhang zwischen einem Schlaganfall und Stress untersucht“, erklärt Professor Dr. med. Wolf-Rüdiger Schäbitz, Pressesprecher der DSG. „Das Gefühl von Stress entsteht zum Beispiel bei Überforderung oder dem Eindruck von Kontrollverlust am Arbeitsplatz oder im Privatleben“, so erläutert Professor Schäbitz, von der Universitätsklinik für Neurologie am Universitätsklinikum OWL in Bielefeld die vorliegenden Daten aus verschiedenen Studien.

In der aktuellen Untersuchung belegten die irischen Forscher, dass das Schlaganfallrisiko aufgrund eines beliebigen belastenden Lebensereignisses um 17 Prozent erhöht war, während das Auftreten von zwei oder mehr belastenden Lebensereignissen das Schlaganfallrisiko sogar um bis zu 31 Prozent erhöhen kann. Dabei wiesen sie unterschiedliche Stressfaktoren nach – sowohl erhöhter Stress am Arbeitsplatz als auch in der Familie oder belastende Lebensereignisse in jüngster Zeit – wie beispielsweise eine Trennung oder Scheidung, größere innerfamiliäre Konflikte oder Krankheiten und Todesfälle innerhalb der Familie – waren mit einem erhöhten Risiko für Schlaganfälle verbunden.
Bei einem Schlaganfall wird durch einen Riss oder eine Blockade eines Blutgefäßes im Gehirn die Blutversorgung eines Gehirnareals unterbrochen. Je nachdem, welches Gebiet des Gehirns betroffen ist, werden dadurch unterschiedliche körperliche Funktionen gestört. Die Folgen sind gravierend – dazu gehören beispielsweise Lähmungserscheinungen, Sprachverlust und Sehstörungen. Im schlimmsten Fall stirbt der Betroffene. Eine korrekte, rasche Diagnose kann also lebensrettend sein – die klassischen Schlaganfallsymptome erkennt der Laie mit dem FAST-Test. FAST steht für Gesicht (face), Arme (arms), Sprache (speech), Zeit (time). Hängt beim Lächeln ein Mundwinkel oder kann ein Arm nicht richtig angehoben werden kann? Dann könnte eine schlaganfallbedingte Lähmung vorliegen. Der Betroffene könnte auch Sprachstörungen haben und nicht fähig sein, einen einfachen Satz nachzusprechen. Dann kommt der Faktor Zeit ins Spiel, denn „Time is Brain“. „Bei einem Schlaganfall kann ein schnelles medizinisches Eingreifen lebensrettend sein“, erklärt Professor Dr. med. Darius Nabavi, 1. Vorsitzende der DSG. „Rufen Sie sofort die 112 und erläutern Sie die Symptome, dann können so schnell wie möglich die passenden Therapien eingeleitet und der Patient in eine spezialisierte Klinik – eine Stroke Unit – gebracht werden.“ Die DSG rät jedem dringend, das individuelle Schlaganfallrisiko zu senken. „Das haben wir auch selbst in der Hand“, erläutert Professor Nabavi, Chefarzt der Neurologie am Vivantes Klinikum Neukölln in Berlin. „Mit gesunder Ernährung, wenig Alkohol und ausreichend Bewegung kann jeder entscheidend auf sein Gewicht, seinen Blutdruck und insgesamt auf seine Gesundheit einwirken.“ Zudem sei es wichtig, nicht zu rauchen. Zur Reduktion von Stress empfiehlt die DSG Entspannungstechniken wie Achtsamkeitsmeditation, autogenes Training, viel Bewegung und eine Reduktion der privaten Stressfaktoren. All diese Maßnahmen verstärken das Gefühl von Selbstwirksamkeit, führen zu erhöhter Resilienz und beugen Stress – und damit auch potentiellen Schlaganfällen – vor. „Im Zuge der gesundheitsbezogenen Vorsorgemaßnahmen sind auch Arbeitgeber gefragt: Sie sollten ihre Mitarbeiter nicht überfordern. Wenn diese auch am Arbeitsplatz die Möglichkeit haben, eigenverantwortlich zu arbeiten und sich proaktiv einzubringen, kann einem zu hohen Stresslevel beispielsweise rechtzeitig vorgebeugt werden“, so Schäbitz abschließend.

Quelle: Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)

Entzündungen per Schalter einfach auflösen

Ein Forschungsteam der Universität Jena entdeckt einen molekularen Mechanismus, mit dem sich Entzündungen auflösen und die Geweberegeneration fördern lassen – und das möglicherweise ohne Nebenwirkungen. Den molekularen „Schalter“ legt dabei ein Naturstoff aus Weihrauchharz um.

Chronisch-entzündliche Prozesse sind die häufigsten Ursachen einer Vielzahl von weit verbreiteten Erkrankungen. So spielen sie bei Arthritis, Asthma, Parkinson und Alzheimer eine Rolle, aber auch bei Arteriosklerose, Diabetes und Krebs. Medikamente, die Entzündungen hemmen, gehören daher zu den am häufigsten eingenommenen Arzneistoffen weltweit. Allerdings ist deren therapeutische Wirksamkeit oft nur gering – die Nebenwirkungen dagegen schwerwiegend, wie Nierenfunktionsstörungen oder Magengeschwüre. „Aus diesem Grund ist die aktuelle Forschung bemüht, alternative Therapiestrategien zu entwickeln“, sagt Prof. Dr. Oliver Werz von der Friedrich-Schiller-Universität Jena. Der Ansatz des Professors für Pharmazeutische Chemie und seines Teams ist es, die Entzündungen nicht einfach zu blockieren, sondern deren Auflösung aktiv zu unterstützen. In einer aktuellen Studie im Journal „Advanced Science“ stellen die Forschenden einen vielversprechenden neuen Therapieansatz dazu vor (DOI: 10.1002/advs.202205604).

Dafür stimulieren sie gezielt die Produktion von entzündungsauflösenden Botenstoffen, den sogenannten Resolvinen. „Aus früheren Arbeiten wussten wir bereits, dass Inhaltsstoffe aus dem Weihrauchharz hierfür geeignet sind“, sagt Oliver Werz. Insbesondere die Boswelliasäure aus dem Weihrauch ist in der Lage, ein zentrales Entzündungsenzym, die 5-Lipoxygenase, so umzuprogrammieren, dass es statt entzündungsfördernder Substanzen entzündungsauflösende Resolvine produziert.

Boswelliasäure stimuliert die Produktion entzündungsauflösender Botenstoffe

„Dieses bereits bekannte Phänomen haben wir nun in entzündungsrelevanten Immunzellen überprüft und bestätigt, wobei sich weitere, völlig überraschende Effekte ergaben“, so Werz weiter. So wirke die Boswelliasäure zusätzlich über ein weiteres Enzym (15-Lipoxygenase-1) als „Zellaktivator“ und veranlasse die Bildung großer Mengen an Resolvinen. Dank detaillierter Untersuchungen in Zusammenarbeit mit Forschenden der Lousiana State University (USA) konnte das Team auch den zugrundeliegenden Mechanismus aufklären: Die Boswelliasäure dockt an einer ganz speziellen Stelle der 15-Lipoxygenase-1 an und aktiviert so direkt die Resolvinbildung in der Zelle. „Damit kann die Resolvinproduktion in Immunzellen gezielt durch einen Wirkstoff angeschaltet werden“, erklärt Werz.

Weitere Experimente mit Mäusen haben diesen Mechanismus auch im lebenden Organismus bereits bestätigt. Die Forschenden erhoffen sich nun, dass in Analogie zur Boswelliasäure, weitere Wirkstoffe entwickelt werden können, die durch gezielte Aktivierung der 15-Lipoxygenase-1 die Bildung von Resolvinen in Immunzellen stimulieren. Dies könnte neue Therapieoptionen eröffnen, dank derer Entzündungen aktiv aufgelöst und die Geweberegeneration gefördert werden kann, und das ohne die Nebenwirkungen der bisherigen Entzündungsblocker.

Quelle: DeutschesGesundheitsPortal

Optimal therapieren kann auch weniger Medikamente bedeuten

Auswirkung von Übertherapie bei Personen mit Typ-2-Diabetes über 70 Jahren

Übertherapie mit höherer Sterblichkeit assoziiert

Presseschau

Die Farbe Lila gegen Diabetes

Herzinfarkt: War’s der Süßstoff?

Rheumatoide Arthritis: wie Parodontose zur Entstehung beiträgt

Wenn das Pflaster juckt

Diabetischer Fuß – Entlastung mit kleinen Polstern: So geht’s

Krankenhausreform muss Menschen mit Diabetes mehr in den Fokus stellen

Der DDB braucht dich! Mach mit!

Newsletteranmeldung:

Wunden beim Typ-2-Diabetes: welche Rolle die Ernährung spielt

Zahl der Amputationen bei Menschen mit Diabetes zu hoch – Unnötige Eingriffe durch Aufklärung und strukturierte Behandlungskonzepte vermeiden

Verletzungen rechtzeitig erkennen und richtig behandeln

Betreuung von Betroffenen in Fußnetzen

Aufklärungs- und Informationskampagne: Amputation – NEIN, Danke!

Presseschau

Diabetes-Risiko-Test auf 10 Jahre erweitert

Diabetes-Prävention: App sei Dank!

Diabetes und Sexualität bei Männern

So bleibt der Blutzucker auch um Weihnachten unter Kontrolle

Vorab-Pressemappe DDG-Herbsttagung

Pressemappe DDG-Herbsttagung

Der DDB braucht dich! Mach mit!

Newsletteranmeldung:

Rat und Hilfe bei Sehverlust

Ausbildung zum Diabetes-Lotsen

Stress erhöht das Schlaganfallrisiko um bis zu 30 Prozent – DSG empfiehlt stressreduzierende Maßnahmen zur Prävention

Entzündungen per Schalter einfach auflösen

Boswelliasäure stimuliert die Produktion entzündungsauflösender Botenstoffe

Presseschau

Ernährung kann bei Arthrose viel leisten www.rnd.de

Kommt nicht nur auf die Kalorien an

Wie viele Kalorien brauchst du wirklich? Podcast

Diabetische Retinopathie: Undichter Darm als Ursache?

Zu wenig Zucker? Mehr Blutgefäße!

Typ-2-Diabetes: Künstliches Pankreas schneidet gut ab

Der DDB braucht dich! Mach mit!

Newsletteranmeldung:

Ernährung kann bei Arthrose viel leisten
www.rnd.de